שמירת תיעוד ודיווח רפואי: כללים ודרישות

שמירת תיעוד ודיווח רפואי וכעת הוא חלק אינטגרלי של אנשי מקצוע בתחום בריאות. במוסדות רבים להקים ארכיונים מיוחדים עבור ניירות מכל הסוגים. לאחר מכן, לשקול את ההליך לשמירה רשומות רפואיות.

סקירה

תחת הרשומות הרפואיות יש להבין כמערכת של צורות של המדגם הוקם. הם נועדו לתעד את התוצאות של פעולות אבחון, טיפול, סניטריות, מונעות אחרות. רשומות רפואיות משמשים גם בניתוח וסינתזה של מידע.

צורה

שאומץ ברמה הפדרלית, הצו "על ההתנהלות בתיעוד הרפואי" קובע כללים מיוחדים עבור הצורות המשמשות מרכזים רפואיים אחרים. רוב הנתונים שנרשמו במסמכים השונים. לדוגמה, ייתכן היסטוריה של המחלה, תוצאה של מחקר, מתכון, כיוון לאבחון או לטיפול, וכן הלאה. שמירת תיעוד ודיווח רפואי דורשת מילוי של חלקים מסוימים של טבלאות, תרשימים, ועוד. מומחים אמורים להיות מסוגלים למלא טפסים סטנדרטיים המסופקים.

נתונים בסיסיים

שמירת תיעוד ודיווח רפואי בצע כדי לאסוף ולסכם מידע עתידי, כגון:

• דרכון ומידע דמוגרפי. הוא כולל נתונים על השם המלא החולה, שנה ומקום הלידה, קרובי משפחה, פעילות סגוליות.
• מידע על התפקוד והמבנה של מוסדות רפואיים. הן משקפות את הפעילות הספציפית של ארגון. לדוגמא, ייתכן שנתונים לגבי האפשרות של מוסד מסוים או כלי אבחון במעבדה.
• מידע סטטיסטי ניהול. זה מהווה את הבסיס עבור מדינת medstatistiki החישובים הבאים, כמו גם פרמטרים המאפיינים את פעילות רופאים, מחלקות ומוסדות בכלל. נתונים אלו כוללים, למשל, את הדיוק של אבחון על פי מסווג של ארגון הבריאות העולמי, משך השהות של המטופל לטיפול, של רמת החולה של יעילות התאוששות וכן הלאה.
• מטרות. אלה כוללים מידע על פעילות פיננסית וכלכלית של הסוכנויות.

איחוד של מידע

בכל המוסדות הדומים שמירת רשימת שירי התיעוד רפואי הראשונית, אשר מזהה את סוג המסמך (יישום, להתחבר, וכן הלאה. ד), פורמט ועיתוי של האחסון שלה. דוגמאות של טפסי הרשמה ותקנון שם כלולים באלבום, שאושר על ידי משרד הבריאות. ישנם כללים מסוימים של תיעוד רפואי ראשוני. הם מספקים את האיחוד של ניירות הערך. טפסים קיימים של רשומות רפואיות יכולים להקל על העיבוד של מידע משמעותי. MOH מאושר טפסים סטנדרטיים המותאמים לניתוח מכני בעזרת מחשב.

שמירת תיעוד ודיווח רפואי: משימות בסיסיות

מולאו בהתאם לסטנדרטים של צורות לשקף את היקף ואופי הפעילות של המוסדות. שמירה רשומה רפואי במרפאת, למשל, הצורך בתכנון נוסף של פעילויות שמטרתן לשפר את הבריאות וסיוע לאזרחים. יתר על כן, מידע סטטיסטי מסופק בזרימת שולטת הבריאות ברמות שונות. הקפדה על הכללים של מומחי תיעוד רפואי ראשוניים לתרום להיווצרות נאותה הערכה האפקטיבית של פעילות מוסדות בכלל.

סטנדרטי מפתח להשלמה

בין הדרישות החשובות ביותר החלימו על התנהלות התיעוד כולל:

• עתוי ושלמות רשומות.
• אוריינות בריאות.
• אותנטיות.

רשום רפואי - מאמר זה, אשר יש בלעדי פגישת שירות. בהקשר זה, זה צריך להיות זמין לכל מי משתמש בו ברמה מקצועית.

כרטיס חולה

זה נחשב למסמך הרפואי הראשי. המפה מתחילה על כל מבקר. האופי של פתולוגיה, תדירות ומשך ביקורים, אבחון, טיפול הקצאות אין השפעה על דרישות התחזוקה של רשומות רפואיות. ככלל, מילוי הכרטיס מתבצע בכל פעם שאתה מבקר את הרופא. המומחה עושה את זה מידע על תלונות המטופל, אבחון לשים, תרופות מרשם, את מהלך הטיפול ואת האפקטיביות שלה.

כרטיס סגולי

נורמות למילוי במסמך זה, כמו גם בעיתונים אחרים מתקנים רפואיים, מותקן צו מיוחד מטעם משרד הבריאות בשנת 2004. בפרט, אלה מיומנים שנקבעו להפוך נתונים ארעיים כמו מפה בעלת אופי קבוע. האחרון כולל כמה פריטים נדרשים. הראשונה היא כי הנתונים האישיים של המטופל. כמו כן הקפידו על מנת לאשר את האבחנה שולחן השרטוט. הוא על השער של הכרטיס. על-פי דו"חות מתמיד כולל גם מידע על נכות ומחלות קשות אחרות. ולבסוף, במספר הנקודות נדרשים, כולל את תוצאות סריקות מתוזמנות. כרטיס נפרד לכל מטופל לתת חולי לידה, ואת מחלקות בבתי חולים. הדפוס המיוחד מלא הפינוי.

סיכום פריק

שמירת רשומות רפואיות במרפאה כרוך לא רק אוסף של נתונים ישירות למוסד, מי שמבקר את החולה. נתוני המפה נרשמים הטיפול, אשר התקיים מחוץ. לצורך זה סיכום הפריק. אם אדם במהלך טיפול בבית החולים, המפה שלו, כמובן, בתקופה זו הייתה במוסד שבו הוא עומד על החשבון. מאחר שהתקנות מחייבות רשומות רפואי לכלול בתוכו את כל המידע בדבר מצב בריאותו של האזרח, זה קטע מתוך ההיסטוריה הרפואית שלו. סיכום פריק מודבק הכרטיס.

שמירה רשומה רפואית בבית החולים

בין היתר, משרד הבריאות הקים ניירות במתקן ממלא טופס מיוחד. הם צורה 027 / y. זה מחליף את הסיכום הפריק. את הטופס המלא 027 / u ניתנת ישירות לבית החולים. אישור זה משמש גם במקרים בהם יש צורך להשלים את המידע מידע במפה אחרת. במצבים כאלה מתעוררים, במיוחד כאשר הביקורים המטופלים יותר סוכנות אחת. מאז רשומים הרפואי דורש כללים תמיד להתחיל בכרטיס החולה, שאינו ההסרה מחוץ למרכז חולים או בריאות, הם נוצרים במקרה כזה כמה.

תכונות מילוי

למעשה, הסיכום הפריק, כמו גם טופס 027 / y, היא היסטוריה קצרה של המחלה. זה מונפק לאחר שחרור מן המוסד. למעשה, אם כן, המסמך נקרא - פריק. הוא משקף את התוצאות של טיפול. ייאמר כי מסמך זה הוא, באופן עקרוני, הוא סוג של epicrisis במובן הרחב של המילה. המעשים האחרונים כמסקנה, פסק דין מסוים על הגורמים למחלה, ואת אופי התהליך של טיפול, חל שינוי במצבו של החולה, תוצאות טיפול, וכן הלאה.

מידע

מסמכים אלה יש הספציפיים שלהם. מן העיתונים האחרים הוא נבדל אורינטציה ותקשורת ישירה ישירות עם מטופלים. לאחרונה, בשל העובדה כי הם עשויים להעביר את החולה לבית המצגת במקום ביקוש. בצורתו המפותחת ביותר שלה מורכב סוג הפנית תיאורים. עם זאת, בפועל, מתוכם אין הרבה. עזרה בדרך כלל יש נוף מקוצר. בתור אחד הדוגמות הבהירות epicrisis שהוזכר לעיל. או התייחסות לגן או לבית הספר.

טעויות נפוצות מילוי

בין ההפרות הנפוצות ביותר של רישומים במוסד הם כדלקמן:

• מחקרי היעדרות עבור אשפוז, וכן אבחונים טרום קליניים.
• חסרונות כאשר תארו תלונות, בדיקה גופנית, היסטוריה רפואית.
• אין עילה אלה או התערבויות אחרות.
• רשומות רישום לא חוקיות של התרופות המוקצות.
• חוסר המודעות של מטופל הסכמה מהרצון שלו להתערבות.
• מידע נמוך epicrisis יועצים רשומים, יומנים.
• בהיעדר התייחסות לתוצאות של ההתערבויות הטיפוליות.
• אי לתעד בזמן הבחינה של היועצים המטופלים או רופא, כמו גם לקיים נתוני ניתוח.
• האופי הפורמלי של המידע האמור, הפקרות ורשלנות מילוי, הפרת כרונולוגיה בהצגת מידע. עדר חתימתו של הרופא המטפל או ראש המחלקה.
• חוסר נתונים על ניטור דינמי של חולי האתר epicrisis.

יצוין כי חלק ניכר מן המסמכים הם תיאוריים, בפרט, סיכום פריק, או ישירות את ההיסטוריה של המחלה דורש מאמץ ניכר מומחה. אף על פי כן, אי אפשר לעשות בלי נהלי המילוי שלהם.

לסיכום

חקיקה המסדירה את ענף הבריאות, זמן להיות משופרת. בהתחשב בסטנדרטים בינלאומיים חשבון, תקנות חדשות אומצו הנוגעות המילוי והתחזוקה של חשבונאות ודיווח מסמכים במוסדות. ברמת הממשל לפתור את הבעיה על ידי מתן לעובדים את הכלים היעילים ביותר כדי לאסוף ולסכם נתונים. עם זאת, המדינה שואפת להקל את העבודה של הרופא, כדי ליצור את התנאים שבהם רישום של מסמכים רלוונטיים לא יפריע בעסקי הליבה שלה כדי לקדם אותו. ניהול נכון של רשומות רפואיות יש ציבוריים חשובים והיום חשיבות חברתית.